急変なし長生き元気の血液透析の実際
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医学博士 矢花眞知子 著 血液透析医療の新しい実践法指南！ 最新のエビデンスを透析医療の現場にフィードバックして、患者・家族の皆様から医療従事者まで、誰も苦しまない「急変なし長生き元気」の血液透析を実現！透析専門医が、医療現場に立脚した目から鱗の実際的ノウハウを分かりやすく解説！血液透析に携わる医師・技士・看護師・栄養士の方たちのすべてに必携！ 大好評『ペットボトルはペットのボトル—誰も苦しまない長生きのための血液透析入門書』の姉妹編！ |
著者略歴
矢花眞知子（やばな・まちこ）
1952年 神奈川県に生まれる
1974年 東京教育大学理学部化学科卒業
1982年 横浜市立大学医学部卒業
現在—内科医師、横浜市立大学医学部非常勤講師、医学博士、日本腎臓学会学術評議員、同学会認定腎臓専門医および指導医、日本透析医学会認定透析専門医および指導医、日本アフェレシス学会認定専門医、日本内科学会認定医
著書—カルシウム拮抗薬—解明された基礎と臨床への応用—（共著、医薬ジャーナル）、最新高血圧診療—日常診療のバージョンアップのために—（共著、南山堂）、高血圧の治療と看護（共著、南江堂）、水とNaの臨床（共著、診断と治療社）、ペットボトルはペットのボトル—誰も苦しまない長生きのための血液透析入門書（慧文社）
目次
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まえがき 第1章 「行動いいよプログラム」から始めます 1 良い血液透析と上手な血液透析 2 かえって大変「その場透析」 3 予後の良い安全な透析文化に欠かせない七つのポイント 4 七つのポイントが「大変さ」をなくします 5 タイミングをはずしてはならない患者さんへの指導 6 食塩は気付かれざる殺人者 7 減塩の実際 8 塩分摂取量が6g未満の場合の透析間体重増加について 9 透析とオリンピック 10 健常者の生命をも脅かすリンの毒性 11 血清リン値は5.0mg/dＬ以上でもよいのでしょうか 12 高リン血症を生じさせない透析文化 13 太った患者さんほど予後がよろしいです 14 やせることは本当に困ります 15 一回の指導で患者さんを自己管理不良から守ります 16 「行動いいよプログラム」の実際 17 なぜ自己管理ができない患者さんが存在するのでしょう 18 「自己管理」という言葉に疑問を感じます 19 自己管理は不良ではなく不要にします 20 患者さんの不安をなくす慢性腎不全保存期からの言葉かけ 21 血液透析導入期の患者さんでは残存腎機能を極力保つことを 念頭に置きます 22 透析を導入されたばかりのお若い患者さんに何としてでもご理解いただきたい「透析全身症」 23 透析時間と透析回数 24 透析液清浄化、逆濾過、逆拡散、そしてオンラインHDF 25 血液透析療法自体が脳梗塞と抜針事故の危険因子です 26 脳の血圧自己調節能（autoregulation） 27 脳萎縮と認知障害 28 静脈圧と再循環 29 静脈圧と抜針事故 30 抜針が起こっても警報が鳴らない場合があったら困ります 31 Kt/Vについて 32 血液検査の良い結果に潜む五つの落とし穴 33 高血流を設定する際の八つの注意点 34 薬の数は少ないことを心がけています 35 看護師さんは新人が多いほどよいわけではありません 36 医師の回診時間について 37 生命予後に悪影響を及ぼす因子を排除します 38 総鉄結合能、不飽和鉄結合能、そして血清鉄3者の関係 39 鉄剤投与における注意点 40 血液透析患者さんの高ヘモグロビン 41 後天性腎嚢胞 42 抗凝固剤の投与量をできるだけ少なくします 43 血液透析患者さんには起こりにくい痛風関節炎 44 血液透析患者さんの心筋梗塞の発症は血圧低下と関連します 45 透析低血圧で起こりやすくなる虚血性腸炎 第2章 安全な除水速度の設定と透析低血圧防止対策 1 透析低血圧を起こしていたら血圧をコントロールしたとは言えません 2 透析低血圧が出現しなかったら失せるもの、そして得られるもの 3 透析低血圧は防止できます 4 透析低血圧出現頻度と透析後血圧値との関係 5 透析前の降圧剤投与は透析低血圧の出現頻度を増加させるでしょうか 6 血液透析患者さんの血圧は透析後から次の透析前までの変化の サイクルがあります 7 いつ測った血圧をいくつにコントロールすべきでしょうか 8 透析前後の血圧は透析間血圧と関連がみられます 9 透析間体重増加（％）と透析前血圧の関係はＳ字状曲線を 描きます 10 透析前血圧は季節により変動します 11 透析歴が長くなると透析前血圧が低くなってきます 12 偽性高血圧（pseudohypertension） 13 ドライウェイトの上げ下げで血圧を上げ下げできるかは 重要チェック項目です 14 下げたドライウェイトに達しても血圧が何週間か遅れて 下がってくる場合があります 15 透析中血圧がだんだん上昇する場合はドライウェイトの設定が高すぎることを考えます 16 血液透析患者さんの血圧コントロールに欠かせない四つのポイント 17 除水速度には安全な範囲があります 18 総除水量の設定は透析間体重増加を基にします 19 何としてでも除水したい気持ちは同じです 20 ドライウェイトからどれくらい残せるかを医師が判断します 21 透析間体重増加が多いことを透析低血圧の原因にさせません 22 透析中や透析直後の食事ができるかどうかを適切に判断します 23 総除水量や除水速度が適切であったかどうかのチェックは 毎回の血液透析において欠かせません 24 下げたドライウェイトへの近づき方 25 透析クリニックでドライウェイトを実践的に設定する方法 26 ドライウェイトを上げる、あるいは下げるという主治医の方針を知らせる矢印 27 皆さん同じ重さのスリッパです 28 透析前の体重測定こそ慎重にしすぎることはありません 29 マイナスの透析間体重増加は赤ボールペンで記入します 30 血液回路内容量とダイアライザーの血液充填量を合算します 31 透析低血圧の発症防止対策 32 除水停止と下肢挙上、どちらが有効？ 33 緩徐血液透析（slow HD）に準じた除水速度 34 透析低血圧が起こりやすい患者さんの特徴 35 透析後の起立性低血圧を起こしていてよいのでしょうか 36 見たことがない透析困難症 37 総除水量や除水速度が少ないから安心とは限りません 38 無除水透析と透析低血圧防止対策 第3章 透析室のナビゲーターとなるカンファレンス 1 カンファレンスは患者さんの予後を改善し安全な透析を行うための手段です 2 カンファレンス所要時間は30分以内を目標とします 3 カンファレンスに参加すべきスタッフとは 4 「透析運転スイッチは入ってますか」で始めます 5 指示の理由を伝えます 6 「ドライウェイトが変更になりました」とは言いません 7 カンファレンス中に、指示に一致した書き換えや書き足しを行います 8 カンファレンスを通して透析室にエビデンスを持ち込みます 9 カンファレンスを通してインシデントを周知徹底します 10 透析後にも行うカンファレンスの重要性 |
第4章 治療に役立つデータ整理 1 データを治療に生かせる形で整理します 2 医療従事者なら誰でも分かるようにデータを整理します 3 患者さんのお名前のあいうえお順、ベッド順、そして行の順 4 クールの別は色分けから 5 患者さんについての最大限の理解を最短の時間ですませるためのデータ整理 6 患者さんの長生きに繋がるデータ整理 7 過去１年分の血圧の経過がたちどころに把握できるようにします 8 ファイルを使う利便性 9 透析記録用紙への記入は整合性を持たせます 10 紹介状とその返信をファイルします 11 「紹介状ファイル」に挟む順番も決めています 12 検査の予定は医師が１年分まとめて立てています 13 至急の検査の結果は即刻医師へ報告します 14 ドライウェイトの設定を容易にする胸部レントゲン写真の整理の仕方 15 5年間記入できる「心胸比表」を患者さんごとに作成します 16 診断力アップに繋がる心電図の整理の仕方 17 ホワイトボードとマグネット 18 カルテ楽々記入法 第5章 ヒューマンエラーを起こす事象の排除から始める事故防止対策 1 医師が事故防止のリーダーを務めます 2 ヒューマンエラーの契機となる事象を排除します 3 透析低血圧はヒューマンエラーを起こす危険因子です 4 学習により事故がすべて回避できるわけではありません 5 無知は事故防止の足を引っ張ります 6 事故は起こらないとの判断は誤りではないでしょうか 7 事故を招きやすいキャラクターが存在します 8 便利さを安全より優先するキャラクターも事故を招きます 9 マニュアル破りは厳禁です 10 インシデントを逃さず捕らえます 11 ヒアリハットノートを作成します 12 カンファレンスを事故防止に役立てます 13 分かりやすさが事故を防止します 14 透析室内だけに通じる表現を用いません 15 透析間体重増加、太る、食間、そして食事中の四つの言葉を正確に使います 16 透析室で書く文字は上手下手より読みやすく 17 プライミングを正確に行う技術を高めます 18 確認よりも大事なことを忘れてはいませんか 19 確認は二回までとします 20 適切なタイミングで作業を行うこととします 21 患者さんのお名前はフルネームで呼称します 22 患者さんの個別性を認識することは未然にミスを防ぎます 23 その日配属された新人にも分かる感染症の存在の明示 24 咳エチケットを守ります 25 新人指導では理由も理解させます 26 人間関係を良くすることに努めます 27 私語を控えます 28 「本日急にスタッフが欠勤となりました」を透析開始前に医師に報告してください 29 透析中の患者さんの状態に異変があれば医師に報告します 30 現場からの医師への情報提供に遠慮はいりません 31 透析室全体の透析進捗状況をチェックする重要性 32 コンソールも回診することにしています 33 床の液体怪我の元 34 その日受け持った患者さんの看護の流れを把握してから透析を開始します 35 自分が受け持たない患者さんの目視も行ないます 36 総除水量、除水速度の設定、あるいは透析条件の設定を誤っていては透析のプロとは言えません 37 透析運転スイッチ入れ忘れと血液回路の逆接続は最も恥ずべきミスとなります 38 透析中の、死亡のリスクを高める血圧低下の防止に努めます 39 透析低血圧に際しての緊急処置を頭の中でシミュレートします 40 一人の急変した患者さんにスタッフ全員が集中することは危険です 41 液温は透析中一定にします 42 透析中の便意や腹痛は要注意です 43 透析中飴をなめる際には充分注意を払います 44 透析中の睡眠には充分注意を払います 45 掻痒に対しては充分対処します 46 透析後充分と思われる時間が経過しても患者さんは突然転倒する危険性があります 47 立位低血圧から臥位高血圧となる危険性 48 前日プライミングで注意すべき点 49 ヘパリン作り置きの問題点 50 透析中の三大事故は、抜針、空気誤入、そして溶血です 51 事故防止対策マニュアルを風化させません 第6章 穿刺困難を克服するための穿刺手技 1 穿刺困難克服の鍵を握る駆血帯の使い方 2 駆血帯を素早くはずす方法 3 駆血における勘違い 4 適切な部位を駆血します 5 手で駆血した方がよい場合と全く駆血しなくてもよい場合 6 駆血帯は患者さんお一人お一人に専用のものを用います 7 穿刺前に針の確認を行います 8 短針の利点 9 穿刺部位の選択も重要です 10 穿刺の際の上下関係 11 止血困難な血管の穿刺部位 12 静脈側で駆血により誤穿刺した針穴から出血してきた場合の穿刺部位 13 人工血管の穿刺の仕方 14 逃げる血管を穿刺する際に欲しいもの 15 駆血しても見えてこない血管を穿刺する方法 16 血管かどうかも分からない血管を穿刺する方法 17 血管に入ったものの先に進まない外針を進める二通りの方法 18 駆血帯をはずした後はスピーディーに血液回路を接続します 19 透析開始時の血流の上げ方 20 誤穿刺の際にも駆血帯をすぐはずします 21 誤穿刺を回路内凝血に発展させない方法 22 再々穿刺を招く血液回路 第7章 「急変なし長生き元気の血液透析」を行うという方針 1 透析室で大いに役立つ方針を掲げます 2 行うべきか否かのもう一つの判断基準 3 慣れるまで待ちます 4 「頑張って」と「お疲れ様」は言いません 5 透析クリニックを発展させる方針 6 透析文化支援システムの構築を目指して 参考文献 索 引 |
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